АНКЕТА

Арестов. Брызгалова и задержан Мытищинским ОГПУ 

Лица, давшие неверные показания в анкете, будут подвергнуты строгой ответственности

1. Фамилия: Брызгалов

2. Имя и отчество: Тимофей Яковлевич

3. Возраст (год рождения): 44 лет, родился февраля мес. 1989 года

4. Месторождение (приписка): Московск обл., край Щелковский район, Здехово село 

5. Социальное происхождение: из крестьян

6. Постоянное местожительство: ф-ка Передовая текстильщица, общежитие им. Рыкова

7. Гражданин какого государства (подданство): С.С.С.Р.

8. Национальность: русский

9. Образование (если грамотен, указать, какую школу или уч. зав. окончил): нисшее

10. Имущественное положение в момент ареста (перечислить подробно недвижимое и движимое имущество: постройки, количество лошадей, коров, овец, свиней, сложные и простые с.-х. орудия, количество обрабатываемой земли, количество скота, лошадей и прочее; сумма налога с.-х. Индивид. Если колхозник, указать имущ. положение до вступления в колхоз, время вступления в колхоз): Кулак – раскулачен

11. Тоже до 1929 г.: Дом, крытый железом 9Х8 и 6Х5 ар. (прирубок) 1 корову, 1 лощадь, 1 шт. свинья, 1 соломорезка, 1 веялка. Столярная мастерская 6Х10 ар. с наемной силой, змли 2,5 десятин в 1927 по 1928 г. с/х налог платил 350 руб. с 1927 по 1928 был раздатчиком конторы, арендовал земельные участки 

12. Тоже до 1917 г.: Ничего не имел, семья жила на частной квартире. Отец имел дом крытый железом с надворными постройками, 1 лошадь, 1 корова, столярную мастерскую, арендовал земельные участки 

13.Партийная принадлежность а) к какой партии и с какого времени б) состоял ли в других партиях, когда и с какого времени в) если выбыл из партии, то когда и по каким причинам: а) нет б) нет в) нет

14. Состав семьи, местожительство и место работы каждого члена (отца, матери и детей, мужа, жены, братьев и сестер):  Степень родства Фамилия, имя и отчество Возраст Место работы, должность или профессия Местожительство: жена Абрамова Анна Степановна 22 домохозяйка в деревне общежитие им. Рыкова д. Здехово; сын Петр Тимофеевич 17 – “ – ;  – “ –  А-др 13 – “ –

15. Место работы (службы) а) с начала войны до Февральской революции  б) с Февральской революции до 1921 года в) с 1921 года по день ареста:  а) В 1914 по 17 г. Гор. Москва 25/й полк столяром б) в Тубсоюзе, столяром г. Москва с 1923 по 1930 работал в деревне. в) ф-ка Передовая Текстильщица столяр в собственной мастерской

16. Категория воинского учета запаса, начсостава высш., старш., средн., младш., рядовв., перем.-одногодичник: на учете 45 катег.

17. Служил ли в старой армии, чин или должность: столяр

18. Служил ли в белой армии, время, место, чин или должность: нет

19. Служил ли в полиции или жандармерии, место, чин или должность: нет

20. Участвовал ли в партизанских отряд., точно время, место и в качестве кого: нет

21. Отношение к воинской повинности: а) воинское звание, род оружия или специальность б) если освобожден, то на каком основании: столяр

22. Жил ли за границей, когда, сколько времени, вв каких государствах и городах. Имеются ли родственники за границей: нет

23. Привлекался ли к судебной ответственности, где, когда, за что и чем кончилось дело: в 1929 год по 74 УК. 1 год тюрьмы отбыл

24. Когда и кем арестован: 14-го февраля 1933 г. [нрзб] Волкова

25. Когда и кем допрошен: 14/ II – 33 Волковой

26. Предъявлено ли обинение и по какой статье: ст. 58 УК. РСФСР пункт 10

27. Местожительства перед арестом: при ф-ке общежитися им. Рыкова

28. Примечания арестованного

Подпись арестованного /подпись/ Брызгалов Т. Я.

14/ II – 1933 г.